国家医保局联合多部门开展专项整治
打击欺诈骗保聚焦骨科等重点领域
据新华社电 针对医保基金监管现实中面临的突出难点问题,日前发布的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出一系列具体举措,目的是要严监管、出重拳,织牢织密医保基金监管网,绝不让医保基金成为“唐僧肉”……国家医保局副局长颜清辉在6月9日召开的国务院政策例行吹风会上介绍,目前已初步构建打击欺诈骗保的高压态势,截至2023年4月,累计检查定点医药机构341.5万家次,处理162.9万家次,追回医保资金805亿元。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,加强医保基金监管是首要任务。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍,近年来已经累计派出国家飞行检查组184组次,检查定点医药机构384家,查处涉嫌违法违规资金43.5亿元,发挥了飞行检查独特优势,强化监管精准性。
“公安部联合医保、卫健等部门持续推进打击欺诈骗保专项整治行动。”公安部刑事侦查局负责人郑翔介绍,2022年全国共破获诈骗医保基金案件2682起,累计追缴医保基金10.7亿余元,联合惩处医药机构299个。
在医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用,可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年,全国通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。
2023年,国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作,聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域,聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等,聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为,对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为,专门提出工作要求。
国家医保局副局长颜清辉介绍,国家医保局将从以下四个方面进一步落实意见要求:
一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》,在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区,对医保结算数据开展全面智能审核,初步实现全国智能监控“一张网”,结合大数据应用试点工作,构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。
二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上,研究条例的实施细则,对其中一些原则性、授权性规定进一步细化,增强可操作性,推动基金监管执法依据更加健全,确保依法履职,维护基金安全。
三是用好医保基金监管综合评价制度。紧紧围绕意见确定的各项重点任务,进一步完善基金监管综合评价制度,压紧压实各级医保部门基金监管主体责任,促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局,有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。
四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型,对违法违规使用医保基金的反面典型,要严厉惩处,及时公开曝光,发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型,要加大正面宣传,发挥正向激励作用等。
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